1. Gegevens aanvragende organisatie/instelling:

Naam organisatie

Bezoekadres

Postcode en plaats

Telefoon

E-mailadres

2. Gegevens contactpersoon van de organisatie/ instelling

Voornaam

Achternaam

Functie

Mobiele telefoon

E-mailadres

3. Informatie over het project waarvoor de aanvraag wordt gedaan (indien van toepassing)

Naam van het project

Doel van het project

Locatie van het project/bijeenkomst

4. Voor hoeveel groepen doet u de aanvraag?

Aantal groepen

Aantal deelnemers(sters) per groep (minimaal 5)

De groep(en) bestaat(n) uit
 Alleen vrouwen Alleen mannen Mannen en vrouwen Jongeren

Gemiddelde leeftijd deelnemers(sters)

5. Geef uw voorkeur aan waarvoor u aanvraag doet:

Voorkeur voor
 Voorlichting Training Workshop Cursus Anders

6. Gewenste datum en tijd

Gewenste startdatum

Gewenste beëindigingsdatum

Gewenste dagdeel (van hoe laat tot hoe laat)

7. Gewenste aantal keren

Aantal keer

8. Beschikt u of de instelling voor wie u de aanvraag doet over één van de onderstaande materiaal(en)?

Materiaal
 Beamer Digibord Flip-over Whiteboard Scherm Laptop (met HDMI ingang) Geen van allen