Aanmelden hulp aan huis

Datum aanmelding:

1. Gegevens verwijzer:
Naam instelling:

Naam hulpverlener:

Betrokkenheid bij gezin / cliënt:

Telefoonnummer hulpverlener (verplicht):

Email hulpverlener:

2. Gegevens deelnemer:
In welke wijk woont het gezin?

Wie maakt onderdeel uit van het gezin?

Indien van toepassing: hoe oud zijn de kinderen in het gezin?

Welke talen worden in het gezin gesproken?

3. Huidige situatie:
Wat zijn de problemen (financieel, taal, schoolgang, relationeel, gedrag etc.), in uw optiek?

Wat zijn de oorzaken van deze problemen, in uw optiek?

Wat gaat er goed / wat zijn positieve aspecten?

Wat zijn de hulpvragen van het gezin zelf?

Waarom wenst u de betrokkenheid van Stichting Al Amal?

Overige informatie die u wenst te geven:

Toestemming van gezin bij aanmelding:
Ja
Nee

Dit document wordt alleen verzonden als u dit checkboxje aanklikt.

Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?

Binnen Stichting Al Amal hebben wij verschillende projecten waarbij we bijeenkomsten hebben, voorlichten, begeleiden en ondersteunen. Om dit zo goed mogelijk te kunnen doen hebben wij persoonsgegevens van u nodig. Deze persoonsgegevens verwerken wij om de kwaliteit te waarborgen. Onder verwerken verstaan we: verzamelen, noteren, opslaan, raadplegen, verwijderen, gebruiken en delen. Wij vragen ten allertijden toestemming en geven aan waarvoor we uw gegevens nodig hebben. Dit kan per project verschillen.

AVG functionaris
Caroline Sarolea
E. c.sarolea@al-amal.nl
T. 06-30466871

Stichting Al Amal Utrecht