Aanmelden We All

We All

GEGEVENS VERWIJZER

Organisatie & functie

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Betrokkenheid bij deelnemer

GEGEVENS DEELNEMER

Voor- en achternaam

Adres

Woonplaats

Geboortedatum

Land van herkomst (groot)ouders:

Telefoonnummer

Datum van aanmelding

Is er sprake van (vermoedens) van een licht verstandelijke beperking?
Ja, op basis van een diagnose
Ja, op basis van een vermoedens
Nee

Is er enige betrokkenheid van het systeem?
Ja
Ja, een deel van het Systeem
Nee

Welke talen spreekt het systeem?

Welke dagbesteding/opleiding heeft deelnemer in het verleden gehad?

Wat is de aanmeldreden voor We All?

Hoe staat deelnemer en/of gezin tegenover deelname aan We All?

Op welke domeinen zijn er problemen?
Schulden
Psyche/psychiatrie
Verslaving
Gedragsstoornis
Gezin/systeem
Agressie
Criminaliteit

Toelichting:

Zijn er nog bijzonderheden:

Heeft u uitdrukkelijk toestemming van cliënt gekregen om deze gegevens te delen?
Ja
Nee

Dit document wordt alleen verzonden als u dit checkboxje aanklikt.

Hoe gaan wij om met uw persoonsgegevens?

Binnen Stichting Al Amal hebben wij verschillende projecten waarbij we bijeenkomsten hebben, voorlichten, begeleiden en ondersteunen. Om dit zo goed mogelijk te kunnen doen hebben wij persoonsgegevens van u nodig. Deze persoonsgegevens verwerken wij om de kwaliteit te waarborgen. Onder verwerken verstaan we: verzamelen, noteren, opslaan, raadplegen, verwijderen, gebruiken en delen. Wij vragen ten allertijden toestemming en geven aan waarvoor we uw gegevens nodig hebben. Dit kan per project verschillen.

AVG functionaris
Yasmina al Mourabit
E. y.almourabit@al-amal.nl
T. 06-42660019

Stichting Al Amal Utrecht