1. Gegevens aanvragende organisatie/instelling:

Naam organisatie

Bezoekadres

Postcode en plaats

Telefoon

E-mailadres

2. Gegevens contactpersoon van de organisatie/ instelling

Voornaam

Achternaam

Functie

Mobiele telefoon

E-mailadres

3. Informatie over het project waarvoor de aanvraag wordt gedaan (indien van toepassing)

Naam van het project

Doel van het project

Locatie van het project/bijeenkomst

4. Voor hoeveel groepen doet u de aanvraag?

Aantal groepen

Aantal deelnemers(sters) per groep (minimaal 5)

De groep(en) bestaat(n) uit
Alleen vrouwenAlleen mannenMannen en vrouwenJongeren

Gemiddelde leeftijd deelnemers(sters)

5. Geef uw voorkeur aan waarvoor u aanvraag doet:

Voorkeur voor
VoorlichtingTrainingWorkshopCursusAnders

6. Gewenste datum en tijd

Gewenste startdatum

Gewenste beëindigingsdatum

Gewenste dagdeel (van hoe laat tot hoe laat)

7. Gewenste aantal keren

Aantal keer

8. Beschikt u of de instelling voor wie u de aanvraag doet over één van de onderstaande materiaal(en)?

Materiaal
BeamerDigibordFlip-overWhiteboardSchermLaptop (met HDMI ingang)Geen van allen